АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Луганский государственный медицинский университет

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

 РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

 ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФ. Т.В.ПРОЦЕНКО

 МЕДИНФО

 Донецк – 1998

УДК 616.521 + 616.516 – 053

Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. проф. Т.В.Проценко. – Луганск: МЕДИНФО, 1998. – 56с.

В руководстве освещены актуальные вопросы и современные представления о патогенезе, клинике, лечении и профилактике атопического дерматита.

Для практических врачей: дерматовенерологов, педиатров, аллергологов.

Авторский коллектив:

1. Проценко Т.В., д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней ФУВ Луганского медицинского университета
2. Сахно П.Н., главный дерматовенеролог г. Луганска
3. Куценко И.В., зав. отделением ГКВД №1 г. Луганска
4. Лещенко Л.П., врач ГКВД №1 г. Луганска
5. Белоус Г.В., врач Луганской областной детской дерматовенерологической больницы

Компьютерная вёрстка: Транковский Д.В.

            Рецензенты:

1. Калюжная Л.Д., д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматове-нерологии Медицинской Академии последипломного образова-ния, главный дерматовенеролог МЗ Украины
2. Прилуцкий А.С., д.м.н., профессор, зав. курсом клинической иммунологии и аллергологии Луганского медицинского универ-ситета
3. Острополец С.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии ФУВ Луганского медицинского университета

ВВЕДЕНИЕ

Отчётливый рост аллергических заболеваний в последние годы, увеличение удельного веса клинических форм аллергии с тяжёлым течением, регистрация летальности от острых аллергических реакций и обострений ряда аллергозов выдвигают проблему аллергической патологии на одно из первых мест в современной клинической медицине.

Атопический дерматит (АД), имеющий разные варианты названий в различных странах и научных школах, представляет собой одно из наиболее часто встречающихся кожных аллергических заболеваний детского возраста. Отсутствие унифицированных методов лечения, обеспечивающих стойкий терапевтический эффект, длительное течение АД, мучительный зуд, приводящий к нарушению сна, создающий тревожный психологический микроклимат в семье – всё это обуславливает медицинскую и социальную значимость проблемы АД.

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

 Синонимы: атопическая экзема, детская экзема, эндогенная экзема, конституциональный нейродермит, диатезическое пруриго, диссеминированный нейродермит, вульгарная почесуха, почесуха Бенье, строфулюс, складочная экзема; в педиатрии – экссудативно-катаральный диатез.

Определение: генетически обусловленное хроническое рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим, часто мучительным зудом, возрастной клинической картины, гиперчувствительностью ко многим иммунным и неиммунным стимулам.

Терминология: термин “атопия” предложен в 1922 году А.Е.Соса (от греческого слова “atopia” – странный, необычный). В 1933 г. M.S.Sulzberger и T.Wise был введен термин “атопический дерматит” для обозначения кожных проявлений “семейной гипер-чувствительности”, отличающейся от обычной аллергии отсутствием предшествующей сенсибилизации.

Эпидемиология: АД встречается во всех странах у лиц обоего пола, разных возрастных групп и занимает первое место в структуре аллергодерматозов у детей. АД страдает каждый 3-4 ребёнок раннего детского возраста. На детском дерматологическом приёме он наблюдается у 30-40% обратившихся. У 60% больных АД дебютирует в первые 2-12 месяцев жизни. По данным разных авторов, АД страдают от 5 до 20% населения (Калюжная Л.Д., 1997; Торопова Н.П. и др., 1997).

Этиология и патогенез: АД относят к мультифакториальной патологии с наследственной предрасположенностью и реализующим влиянием факторов внешней среды, с полигенным аддитивным наследованием и изначальной недостаточностью b₂-адренергических рецепторов клеточных мембран, что обуславливает повышение чувствительности клеток к медиаторам воспаления, токсинам, нервному возбуждению, аллергенам. Порог чувствительности к разнообразным эндо- и экзогенным воздействиям у больных АД значительно снижен. Ведущее значение в развитии АД придают врождённой сенсибилизации и способности к образованию реагиновых IgE-антител (реагиновый тип аллергических реакций). У больных АД установлена системная иммуносупрессия и снижение клеточно-опосредованных иммунных реакций в коже. В качестве пусковых могут быть разнообразные факторы внешней среды, которые можно объединить в 4 группы:

1. Пищевые аллергены – коровье молоко, яйца, бульоны, цитрусовые, шоколад (наиболее значимы в первые 2 года жизни ребёнка) и др.
2. Ингалянты – запахи различных продуктов и средств бытовой химии и косметики, более существенными становятся для детей среднего и старшего возраста.
3. Наружные раздражители физического характера, животного и растительного происхождения – шерсть, синтетические волокна, домашняя пыль и пылевые клещи, холод, жара и др.
4. Отрицательные эмоции, психоэмоциональные стрессы (их значимость усиливается в более старшем возрасте).

В грудном возрасте, когда кроме иммунологической недостаточности имеет место ферментопатия желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся с дисбиозом или дисбактериозом кишечника, пусковым фактором АД часто является искусственное вскармливание, введение прикорма.

Велика роль в возникновении АД центральной и вегетативной нервной систем, о чём свидетельствует ряд сосудистых изменений, таких как белый дермографизм, бледность лица, застойная гиперемия, акроцианоз и пролонгированная холодовая эритема.

Существенное место в патогенезе АД отводится эндокринопатиям, различным видам нарушения обмена.

Клиническая характеристика и течение

Клинические проявления АД чрезвычайно разнообразны и зависят, главным образом, от возраста, в котором проявляется заболевание. Условно различают 3 возрастных стадии:

• младенческая – от 2 месяцев до 2 лет;
• детская – от 2 лет до пубертатного периода;
• пубертатного и взрослого возраста.

I период – младенческая стадия (АД в стадии детской экземы).

Возраст возникновения симптомов: от 7-8 недель жизни до 2 лет.

Преимущественная локализация: лицо, поражая кожу щек и лба, оставляя свободными носогубный треугольник (рис. 1, схема 1, 2), а при распространении – поражение воротниковой зоны, спины, груди, живота, разгибательных поверхностей плеч и предплечий, вплоть до развития эритродермии (атопическая эритродермия Хилла) – рис. 3. У 20-25% детей первые высыпания развиваются на коже голеней, ягодиц.

Локализация сыпи симметричная. Диссеминация, как правило, наступает при сочетании детской экземы с патологией органов пищеварения. Отмечено, что при наличии очагов бактериальной или паразитарной инфекции в желудочно-кишечном тракте высыпания локализуются в области локтевых и коленных суставов, а их сгибательная поверхность может оставаться непоражённой.

Морфология сыпи: остро- и подостровоспалительный характер поражения кожи с тенденцией к экссудативным изменениям. Типичны эритемато-сквамозные отёчные очаги с островоспалительными мелкими округлыми папулами красного цвета, микровезикулами с серозным содержимым, быстро вскрывающимися с образованием “серозных колодцев”. Экссудат из вскрывшихся везикул образует желтовато-коричневые корки. Зуд в этот период может быть умеренным Позднее появляются лихеноидные папулы, мелкие, плоские полигональные, розовато-серого цвета. Могут быть пруригинозные папулы, округлые, мелкие, с выраженным экссудативным компонентом.

Доминирующие провоцирующие факторы: нарушения функции желудочно-кишечного тракта, прорезывание зубов, респираторные инфекции.

Особенности течения АД: часто осложняется пиогенной инфекцией, дрожжевым поражением и грибами (рис. 3).

В этот период АД может быть в следующих формах:

Себорейная экзема  может развиваться уже на 2-3 неделе жизни ребёнка, но чаще появляется на 1-3 месяце у детей с множественными факторами риска во всех периодах младенческого возраста, с хроническими расстройствами питания, снижением росто-весовых показателей, повышенной лабильностью и нервной возбудимостью (рис. 4, 5). У этих больных чаще, чем при детской экземе, выявляются нарушения процессов пищеварения, всасывания, возможно, за счёт первичной ферментной недостаточности, рано развиваются дисбактериоз, дискинезии жёлчевыводящих путей с явлениями холестаза. У 20% детей этой группы уже в грудном возрасте формируется нейродермит, носящий диффузный характер.

Герпетиформная экзема Капоши является наиболее тяжёлым осложнением в течении АД, наступает при контакте с больными простым герпесом, ветряной оспой, как правило, у детей на фоне иммунной недостаточности и тяжёлой гастроэнтерологической патологии. Общее состояние ребёнка резко ухудшается за счёт интоксикации, температура тела поднимается до 39-40^оС и выше. В очагах поражения кожи появляются обильные оспенноподобные элементы с мутным содержимым и пупкообразным вдавлением в центре.

Переход детской экземы в последующие стадии АД отмечается у 43-50% больных детей, преимущественно на фоне сочетанной патологии органов пищеварения, частых интеркуррентных заболеваний.

II период – детская стадия (АД в стадии строфулюса, вульгарной почесухи, почесухи Бенье – складочной экземы)

Возраст возникновения симптомов: от 2 лет до пубертатного периода.

Преимущественная локализация: крупные складки – локтевые, лучезапястные, подколенные и шейные, периоральная область (схема 3, 4).

Морфология сыпи: отличается полиморфизмом первичных и вторичных высыпаний, но обычно экссудативные проявления уменьшаются, преобладают пруригинозные папулы, покрывающиеся вследствие расчёсов геморрагическими корочками, экскориациями, выражена склонность к лихенификации (рис. 6-9).

Морфологию поражений составляют:

• эритемато-сквамозные очаги, обычно с меньшей гиперемией и отёчностью;
• полигональные плоские плотные лихеноидные папулы сероватого цвета, более крупные, чем в первой фазе;
• конические и полушаровидные папулы, преимущественно фолликулярные, подостровоспалительного или хронически воспалительного характера;
• пруригинозные папулы, плотные, мелкие, округлые или остроконечные с формированием на верхушке мелкого пузырька, покрышка которого, засыхая, сменяется серозно-геморрагической коркой (серо-папулы);
• воспалительные везикулы, немногочисленные и на ограниченных участках, чаще на пальцах рук;
• очаги лихенификации;
• экскориации.

АД в этот период может быть в следующих формах:

Строфулюс (детская папулёзная крапивница, детская почесуха) – может начинаться у детей до 1 года, однако чаще встречается в возрасте 2-3 лет, одинаково часто у мальчиков и девочек (рис. 10, 11).

Высыпания появляются внезапно, вспышками по 20-30 элементов одновременно, в виде диссеминированных уртикарных папул или серопапул на туловище, конечностях, сопровождаются сильным, иногда биопсирующим зудом, вызывающим бессонницу. Обострения – в осенне-летнее время.

С течением времени может переходить в почесуху Гебры, диффузный нейродермит.

Почесуха Гебры – трансформируется из строфулюса у детей старше 3-х лет. Отличается нарастанием интенсивности и упорством зуда, симметричными фокусно расположенными папулами, узлами, формированием вследствие расчёсов лихенификации, в дальнейшем – пигментации и сухости кожи. Характерный признак – увеличение лимфоузлов, чаще бедренных, паховых и др. – так называемый “пруригинозный бубон”; а также белый дермографизм вследствие спазма капилляров.

Почесуха Бенье – высыпания локализуются в крупных складках (локтевых, подколенных, аксиллярных, шейных, паховых), где на фоне сухой лихенифицированной кожи располагаются экскориации, кровянистые корочки, по периферии – папулёзные элементы (рис. 13, 14). Кожа, свободная от высыпаний, сухая, потоотделение снижено, зуд интенсивный

Доминирующие провоцирующие факторы: реакция на многие раздражители с уменьшением алиментарной гиперчувствительности.

Особенности течения:

• тенденция к локализации в складках;
• хронически-воспалительный характер поражения с более выраженным лихеноидным синдромом;
• развитие вторичных изменений (дисхромия и пр.);
• проявления вегетативной дистонии;
• волнообразное течение.

III период – стадия пубертатного и взрослого возраста (АД в стадии диссеминированного нейродермита, диффузного нейродермита, конституционального нейродермита, вульгарной почесухи, эндогенной экземы).

Возраст возникновения симптомов: пубертатный период; может продолжаться годы, десятилетия.

Преимущественная локализация: отчётливая избирательность поражения верхней половины тела с диффузным поражением кожи лица, рук (как сгибательной, так и разгибательной поверхностей) – схема 5, 6. При лёгких формах АД отмечаются поражения периоральной зоны и дистальных частей рук, при тяжёлых формах может развиваться атопическая эритродермия. Отмечено, что при наличии высыпаний и экскориаций в межлопаточной области у большинства больных выявляются заболевания гепатобилиарной системы (смешанная форма дискинезии, холестаз, реактивный гепатит, холецистит). При наличии распространённых пруригинозных высыпаний, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей у подавляющего большинства больных выявляется паразитарная инвазия кишечного тракта (лямблиоз, гельминтоз, описторхоз и/или дисбактериоз). У детей с диссеминированным нейродермитом, у которых кожа ног (в т.ч. и подколенных сгибов) остаётся свободной от высыпаний, чаще выявляются очаги хронической инфекции в ЛОР-органах и лишь функциональные нарушения органов пищеварения.

Морфология сыпи: ещё менее выражена склонность к островоспалительным реакциям, нарастает инфильтрация и лихенификация кожи, она становится сухой, пигментированной, с множественными расчёсами и экскориациями вследствие зуда (рис. 12-13). Дермографизм стойкий белый. Вокруг очагов лихенификации – рассеянные папулёзные элементы. Сыпь симметричная, с типичной локализацией: локтевые, подколенные сгибы, тыльная сторона кистей, лучезапястные и голеностопные суставы, шея, верхняя треть грудины, периорально и периорбитально (рис. 14, 15). При большой площади поражения может развиваться генерализованное поражение – эритродермия.

Доминирующие провоцирующие факторы: характерна связь обострений с психоэмоциональными факторами, нейроэндокринными расстройствами.

Особенности течения: при наличии несанированных очагов инфекции в желудочно-кишечном тракте, ЛОР-органах, сочетанной патологии нескольких отделов пищеварительного тракта у 25% больных в пубертатном периоде происходит резкое обострение и диссеминация высыпаний, формирование диффузного нейродермита при локализованном его первоначальном варианте.

Особенности кожи атопического больного.

1. Кожа отличается сухостью и ихтиозиформным шелушением. Частота вульгарного ихтиоза при АД варьирует от 1,6 до 6% соответственно различным формам заболевания.
2. Характерна гиперлинеарность ладоней (“складчатые” ладони), особенно при сочетании с вульгарным ихтиозом.
3. На боковых поверхностях плеч, предплечий, локтях, реже – других участках кожного покрова определяются “роговые” папулы, расцениваемые как Keratosis pilaris.
4. “Мраморная” белизна кожи носа, мраморность кожи конечностей.
5. Волнистая гипо- и гиперпигментация кожи шеи.
6. В старшем возрасте кожа отличается дисхромической пестротой с наличием пигментаций и вторичной лейкодермии.
7. Нередко на коже лица, плечевого пояса определяются белесоватые пятна – Pityriasis alba.
8. При длительном течении АД формируются признаки “атопического лица”: сероватый цвет кожи, хейлит, периоральная лихенификация, лихенификация на лбу, висках; растяжение латеральной части бровей вследствие травмирования их при расчёсах (“псевдо-Хертега симптом”), отёчность и синюшность нижних век с образованием дополнительной глубокой складки-морщинки (симптом Моргана); периорбитальная пигментация.
9. Хейлит часто сочетается с рецидивирующими заедами (“ангулярный хейлит”), осложняющимися кандидозом, срединной трещиной нижней губы.

Диагностика атопического дерматита

Выделяют основные и дополнительные диагностические критерии АД.

Основные:

1. Развитие заболевания с раннего детства.
2. Интенсивный зуд.
3. Хроническое рецидивирующее течение с сезонностью обострений в весенне-осенний период.
4. Клинико-морфологические признаки, соответствующие возрастному периоду – возрастная эволюция сыпи.
5. Семейная или индивидуальная атопия в анамнезе (бронхиальная астма, крапивница, аллергический ринит и др.).

Дополнительные:

1. Белый дермографизм.
2. Сухость кожи, ксероз, ихтиоз.
3. Склонность к инфекционным заболеваниям (бактериальным, дрожжеподобным, вирусным).
4. “Атопическое лицо”.
5. Реагиновый тип аллергии, увеличение уровня Ig E.
6. Эозинофилия до 6-10%.

Анамнез при АД анализируют по следующим направлениям:

• семейная предрасположенность (до 3-й степени родства) к атопическим заболеваниям;
• влияние перинатальных факторов риска (хронические заболевания матери, патология беременности, включая токсикоз, угрозу невынашивания, медикаментозную терапию, гипоксию и др.);
• течение интранатального периода (стремительные или затянувшиеся роды, кесарево сечение, раннее излитие околоплодных вод и др.);
• масса ребенка при рождении (крупный плод, врожденная гипотрофия);
• характер вскармливания, нарушения в питании ребенка (оценка их выраженности и длительности);
• реакция на профилактические прививки;
• начало АД и динамика его развития;
• эффективность проводимой терапии (иногда на протяжении нескольких лет);
• использование гормональных препаратов (внутрь и наружно);
• характер зуда и его временные характеристики;
• факторы, провоцирующие обострение АД;
• характер нарушений сна;
• вера больного и членов его семьи в выздоровление, улучшение состояния АД;
• качество жизни семьи.

Программа лабораторно-инструментального

обследования больных АД

• общий развёрнутый анализ крови;
• исключение глистной и паразитарной инвазии (энтеробиоз, лямблиоз, аскаридоз и др.);
• посев кала на дисбактериоз;
• идентификация хронической персистирующей микстинфекции (вирусной, бактериальной, хламидийной и др.);
• исследование функции печени, поджелудочной железы, включая биохимическое, ультразвуковое, фракционное исследование желудочного сока, дуоденальное зондирование;
• иммуноаллергологическое обследование (в т.ч. Т- и В-звенья иммунитета, определение Ig E, ЦИК, выявление пищевых, бытовых, пыльцевых аллергенов и др.);
• исследование функционального состояния центральной и вегетативной нервной систем;
• исследование эндокринной системы;
• выявление нарушений осанки, сколиоза, как приобретённых, так и обусловленных последствиями интранатальной травмы шейного отдела позвоночника;
• исследование показателей и синдрома эндогенной интоксикации.

Для диагностики пищевой аллергии большое значение имеет ведение пищевого дневника в течение не менее 1 месяца.

Образец дневника питания

При невозможности с помощью дневника идентифицировать трофоаллергены, прибегают к элиминационной диете, исключая облигатные и факультативные пищевые аллергены в течение 2-3 недель, с последующим поочерёдным введением ранее исключённых продуктов.

Продукты риска

Учитывая частое сочетание АД с аллергическим ринитом, поллинозом, необходимо учитывать возможность перекрёстной аллергии.

Возможные варианты перекрёстной аллергии при АД и поллинозах

Лечение атопического дерматита

Общее лечение АД. С учётом многообразия этиопатогенетических факторов, стадийности течения АД, лечение заболевания должно быть строго индивидуализированным, этапно-курсовым, комплексным, с избежанием полипрагмазии.

Диета. В комплексном лечении детей, страдающих АД, особенно в грудном и раннем возрасте, основную роль играет диета с исключением продуктов, содержащих причиннозначимые и индивидуальные трофаллергены, к которым установлена повышенная чувствительность.

При естественном вскармливании кормящая мать обязана придерживаться антиаллергической диеты и избегать облигатных и индивидуальных пищевых аллергенов. В целом диета больного АД должна быть полноценной и cбaлансированной по основным пищевым ингредиентам, способствовать нормальному пищеварению, росту и развитию ребенка.

Необходимо соблюдать возрастной, физиологический режим кормления, исключающий количественный и качественный перекорм.

Ребёнок первого года жизни при естественном вскармливании после введения прикорма, а также при смешанном и искусственном вскармливании должен получать на 1 кг массы в сутки: белка – 3,0-3,5 г, жира – 6,5-6,0 г в первом полугодии и 5,5-5,0 – по втором, углеводов – 12-14 г.

При искусственном вскармливании желательно назначать преимущественно кисломолочные продукты: кефир, ацидофильное молоко, биолакт, обладающие менее выраженным аллергенным действием вследствие частичного расщепления в них белков и лактозы под влиянием образующихся ферментов. Прикорм при всех видах вскармливания необходимо вводить с 3,5-4 месячного возраста. Первый прикорм, как правило, должен быть овощной. Мясной бульон нужно исключить. Для пополнения организма минеральными веществами и витаминами в рацион следует постепенно вводить соки, фруктовые и овощные пюре, яичный желток круто сваренный, начиная с 1/5 части, постепенно увеличивая до 1/2 желтка в день, давать 1-2 раза в неделю. Вторым прикормом может быть крупяная каша на овощном отваре. Молочную кашу следует давать при отсутствии аллергии к молоку. С 5-6-месячного возраста можно вводить вареное протерто мясо, начиная с одной чайной ложки (5 г).

Приём жидкости и соли нужно ограничить. При дисфункции кишечника необходимо уменьшить содержание в рационе жира до 5-4 г/кг массы тела в сутки. С целью обеспечения потребности в полиненасыщенных жирных кислотах (ПНЖК) и витамине Е – важнейших регуляторах обменных процессов, обладающих липотропным действием – пищевой рацион детей, страдающих АД, должен содержать растительные масла (подсолнечное или кукурузное) – 5-10% от суточной нормы общего жира. При естественном и искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями, содержащими ПНЖК и витамин Е в достаточном количестве, добавка растительного масла уменьшается до 5% от суточной нормы жира. Каждый новый вид пищи должен вводиться очень осторожно, малыми дозами и прослеживаться в “дневнике питания” не менее 2-х недель.

Диета у детей старше 1 года должна соблюдаться также строго, как и в грудном возрасте. Ведение “пищевого дневника” ещё более важно, так как разнообразнее становится питание ребёнка.

В этом возрасте ребёнок должен получать в суточном рационе питания: белка – 4 г, жира – 4 г, углеводов – 16 г/кг массы. молока следует давать не более 0,5 л в день, лучше в виде кефира, простокваши или ацидофильного молока. Необходимо исключить мясные бульоны, навары, жирные сорта мяса. Рыбу и мясо лучше давать в отваренном виде. Из пищевого рациона нужно исключить облигатные пищевые аллергены: цитрусовые, клубнику, землянику, помидоры, мёд, орехи, какао, шоколад, копчёности и др. При плохой переносимости сахара рекомендуется использовать ксилит – пищевой углевод, являющийся промежуточным продуктом углеводного обмена. В рацион питания детей в возрасте старше 1 года также должно входить растительное масло в количестве 10-15% от суточной нормы жира.

В острый период заболевания целесообразно применить с лечебной целью ограниченные элиминационные диеты:

• безмолочную диету с исключением продуктов и блюд, приготовленных из молока;
• беззлаковую диету с исключением всех блюд, содержащих злаки и муку;
• диету с исключением яиц и блюд, в состав которых они входят.

При сенсибилизации к коровьему молоку нередко отмечают аллергию к говядине, так как молоко и мясо имеют сродство антигенных структур. Поэтому её следует также исключить из диеты ребёнка. Аналогично, при сенсибилизации к яйцам, часто имеет место аллергия к куриному мясу.

При резко выраженной сенсибилизации к пищевым аллергенам и остром, тяжёлом течении АД с лечебной целью следует прибегнуть к строгой элиминационной диете с исключением молока, яиц, злаков и других облигатных трофоаллергенов. В течение 2-3 дней дети грудного и раннего возраста получают крупяной отвар, рисовую кашу на овощном отваре, а детям более старшего возраста к этому следует добавить фруктовые, овощные пюре. В дальнейшем в диету постепенно включают рисовый хлеб, ксилит, растительное масло, желатин, морковь, сок и салат из свежей капусты, винегреты, картофель и др.

Строгую элиминационную диету назначают на 2-3 недели, после чего ребёнка переводят на диету с нормальной калорийностью, вводят кисломолочные продукты, отварную баранину (при аллергии к другим видам мяса) и прочие продукты, за исключением облигатных и индивидуальных трофоаллергенов, выявленных при обследовании.

При резко выраженном отёке кожи, мокнутии детям препубертатного и пубертатного периода может быть применён экспургаторно-прогредиентный метод. В основе его лежит назначение слабительного (карловарская соль или сернокислая магнезия 10% р-р 300 мл, по 100 мл каждые 20 минут). Первые-вторые сутки рекомендуют полное голодание и приём щелочной воды “Боржоми”, “Есентуки-17”, “Берёзовская”, “Лужанская-1” и другие. На вторые-третьи-четвёртые сутки дают, начиная с малых количеств, постепенно увеличивая, овощные пюре, винегреты, рисовые отвары, картофельное пюре, морковно-яблочный салат, кисломолочные продукты, гречневую кашу, отварное мясо, печень и другие продукты, исключая облигатные и индивидуальные трофоаллергены.

Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия. Назначается в период обострения АД при распространённых воспалитель-ных поражениях: препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат, хлорид) в сочетании с антигистаминными препаратами, салициловой кислотой, рутином, аскорбиновой кислотой.

Кальция глюконат назначают 3 раза в день перед едой детям до 1 года – 0,25-0,5 г в сутки, от 1 года до 4 лет – 0,5-1 г в сутки, 4-8 лет – 1,5 г в сутки, старше 8 лет – 1,5-2 г в сутки.

Антигистаминные препараты (АГП). Механизм их действия основывается на предупреждении патологических эффектов гистамина, который высвобождается из тучных клеток и из базофилов во время аллергических реакций.

В настоящее время все АГП принято подразделять на 2 группы: АГП 1-го поколения, обладающие достаточно выраженным седативным эффектом, кратковременным терапевтическим действием, при длительном приёме возможно привыкание к препарату; и АГП 2-го поколения, которые характеризуются значительно меньшим седативным эффектом или его отсутствием, длительностью терапевтического действия в течение 24 часов, отсутствием привыкания при продолжительном применении.

Седативный эффект, свойственный ранним АГП, ограничивает их применение, особенно у больных , чья профессиональная деятельность требует сосредоточенности, повышенного внимания, быстрого принятия решений. Кроме того, эти АГП усиливают воздействие алкоголя на организм. Большинство из них обладают антимускариновым эффектом, который проявляется клинически сухостью слизистых и другими симптомами. АГП 1-го поколения следует с осторожностью назначать больным, страдающим эпилепсией, гипертрофией простаты, глаукомой, при тяжёлых поражениях печени. Большинство АГП 1-го поколения противопоказано больным порфирией.

К АГП 1-го поколения относятся хорошо известные препараты: хлоропирам (супрастин), клемастин (тавегил), дифенгидрамин (димедрол), хинуклидил (фенкарол, бикарфен), димебон (димебон), мебгидролин (диазолин, омерил), дипразин (пипольфен); ципрогептадин (перитол). Антигистаминным действием обладает кетотифен (кетотифен, задитен, астафен).

Супрастин действует быстро, длительность эффекта до 4-6 часов. Взрослым и детям старше 14 лет назначается внутрь во время еды по 0,025 г 3-4 раза в день (до 6 таб. в день), от 6 до 14 лет по 0,0125 г 2-3 раза в день.

Побочные действия: сонливость, головокружение, нарушения координации, сухость во рту, тошнота, могут появиться боли в желудке. Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 1 месяца, глаукома, аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания, язвенная болезнь желудка в стадии обострения, одновременный приём ингибиторов МАО, повышенная чувствительность к препарату или другим производным этилендиамина.

Тавегил – эффект препарата наступает быстро и продолжается в среднем 10-12 часов. Взрослым и детям старше 12 лет тавегил назначают по 0,001 г утром и вечером, детям от 6 до 12 лет по 0,0005 г перед завтраком и отходом ко сну. Применяется тавегил и парентерально в дозе 2 мл до 2 раз в сутки.

Побочные действия: чувство усталости, седативный эффект (редко может оказать стимулирующее действие на центральную нервную систему), сухость во рту, головные боли, головокружение, тошнота, боли в области желудка, запоры, редко – кожные высыпания. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, детский возраст до 1 года, нежелательно назначать больным с глаукомой, стенозирующей язвой желудка, обструктивными явлениями в пилорической и дуоденальной области, гипертрофией предстательной железы, сопровождающейся задержкой мочеиспускания. Назначение тавегила в периоды беременности и кормления грудью проводится только по строгим показаниям.

Димедрол взрослым и детям старше 14 лет назначают по 0,05 г 1-3 раза в сутки, детям до 6 месяцев по 0,002 г в сутки. Внутримышечно димедрол вводят по 1-5 мл 1% р-ра. Курс лечения 10-15 лет.

Побочные действия: кратковременное онемение слизистой полости рта, выраженная сонливость, слабость, редко головокружение, головная боль, сухость во рту. тошнота. Противопоказания: бронхиальная астма, гипертрофия предстательной железы, стеноз шейки мочевого пузыря, стенозирующая язва желудка и 12-перстной кишки, закрытоугольная глаукома, беременность, лактация, повышенная чувствительность к препарату. Нецелесообразно назначать при белом дермографизме.

Фенкарол взрослым и детям старше 12 лет рекомендуют принимать по 0,025 г 2-3 раза в день, детям до 3-х лет по 0,005 г 2-3 раза в день. Курс лечения 10-15 дней.

Побочные действия: сухость во рту, сонливость, диспепсические явления. Противопоказания: первые 3 месяца беременности, тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания печени, индивидуальная повышенная чувствительность к препарату.

Бикарфен назначают по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день. Эффект обычно наступает через 2-3 дня после начала терапии. Курс лечения 5-15 дней.

Побочные действия: сухость во рту, боль в эпигастральной области, диспепсические явления, сонливость. повышение аппетита. Противопоказания: беременность, нарушения функции почек, работа, требующая быстрой психической и двигательной активности.

Димебон взрослым назначают внутрь по 0,01-0,02 г 2-3 раза в сутки независимо от приёма пищи, детям в возрасте до 1 года 0,005-0,0075 г до 2-3 раз в сутки.

Побочные действия: снижение концентрации внимания, незначительная сонливость, чувство онемения слизистой оболочки полости рта, сухость во рту. В периоды беременности и лактации назначение препарата только по строгим показаниям.

Диазолин применяется внутрь по 0,05-0,2 г 1-2 раза в день после еды. Детям назначают по 0,02-0,05 г 1-3 раза в день.

Побочные действия: возможны тошнота, рвота, боль в эпигастральной области. Противопоказания: воспалительные процессы в пищеварительном тракте, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Омерил взрослым и детям старше 10 лет назначают от 2-х до 6 драже по 0,05 г в сутки во время или сразу после еды; детям до 2-х лет по 1-2 драже в сутки.

Побочные действия: редко расстройства желудочно-кишечного тракта, беспокойство по ночам, головокружение, тремор, парестезии, сухость во рту, утомление и аллергические реакции. Крайне редко – агранулоцитоз. Противопоказания: гипертрофия предстательной железы, глаукома, повышенная чувствительность к препарату.

Пипольфен назначают по 0,025 г 2-3 раза в сутки после еды или внутримышечно по 1-2 мл 2,5% раствора, детям в возрасте от 2-х до 12 месяцев по 0,005 г 3-4 раза в сутки.

Побочные действия: сонливость, беспокойство, редко психомоторное возбуждение, экстрапирамидальные расстройства, агранулоцитоз, умеренная анестезия полости рта, сухость во рту, тошнота, запоры, понижение давления, экзантема, при внутримышечном введении могут возникать болезненные инфильтраты. Противопоказания: 1-й триместр беременности, кормление грудью, возраст до 2-х месяцев, одновременное применение ингибиторов МАО, коматозное состояние (в т. ч. на фоне алкогольной интоксикации), выраженные нарушения функции печени, повышенная чувствительность к препарату.

Перитол взрослым назначают по 0,004 г 2-3 раза в сутки после еды, детям от 6 месяцев до 2-х лет назначают только в особых случаях с особой осторожностью.

Побочные действия: сонливость, реже головокружение, головная боль, беспокойство, атаксия, зрительные галлюцинации, сухость во рту, тошнота, экзантема. Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 6 месяцев, глаукома, аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания, предрасположенность к отёкам, повышенная чувствительность к препарату.

Кетотифен эффективно предупреждает бронхоспазм, но не оказывает бронхорасширяющего действия, обладает антигистаминными свойствами. Терапевтический эффект кетотифена развивается медленно в течение 1-2 месяцев. Взрослым назначают по 1 мг 2 раза в сутки утром и вечером во время еды, при необходимости

Отмечен хороший эффект от сочетания 2-3 антигистаминных препаратов различных групп, например, кларитин утром, супрастин – на ночь.

Как показали исследования Н.П.Тороповой и соавт. (1983), у подавляющего большинства детей, больных АД в возрасте старше 3 лет имеет место скрытая сенсибилизация к наиболее часто используемым aнтигиcтaминным препаратам (димедpолу, пипольфену, реже – супрастину). Поэтому при выборе антигистаминных препаратов предпочтение следует отдать тем, которые ребенок ранее не получал. Учитывая раздражающее действие антигистаминных препаратов на слизистую желудочно-кишечного тракта, назначать их следует строго после еды или парентерально, а продолжительность курса должна быть не более 7-10 дней.

Седативная терапия назначается при сильном зуде и нарушении сна. Применяются успокаивающие микстуры, отвары трав, производные бензодиазепина: элениум, седуксен, тазепам и др.

Наиболее выражен противозудный эффект у психотропных средств, особенно амитриптилина, который назначают в малых дробных дозах по 1/2 таблетки 1-2 раза в день.

Доминирующую роль на первом этапе лечения АД играет восстановление функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так как у детей этого периода дисбактериоз и энзимная недостаточность – ведущие звенья этиопатогенеза.

Энзимные (ферментые) препараты. При гастрической недостаточности назначается пепсидил по 1 десертной или 1 столовой ложке детям до 6 лет, по 1-2 столовой ложке в старшем возрасте в смеси с 30-50 мл кефира через соломинку, 3 раза в день до еды, курс лечения 2-3 недели. При панкреатической недостаточности рекомендуется пакреатин детям до 1 года – 0,1-0,15 г, от 1 года до 2 лет – 0,15-0,2 г, от 3 до 6 лет – 0,3 г, старшим – 0,5 г 2-3 раза в день во время еды, комбинированный препарат “Холензим” по 1 драже детям до 2 лет, по 1 драже 3 раза в день в возрасте 3-7 лет после еды, ораза по 1/4 чайной ложки гранул детям до 1 года; по 1/2 от 1 до 3 лет; по 1 чайной ложке детям 3-7 лет 3 раза в день после еды в течение 10-14 дней. Непереносимость ферментных препаратов не наблюдается. Высокоэффективны полиэнзимные препараты (вобензим), они отличаются многоплановым действием в силу оригинального состава и содержат энзимы животного и растительного происхождения (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза; папайя, бромелайн).

Назначение ферментных препаратов необходимо сочетать с приёмом пробиотиков, восстанавливающих эубиоз в кишечнике. Бифидумбактерин детям до 6 месяцев дают по 2 дозы 1 раз в день, детям старшего возраста – по 3-5 доз за 30 минут до еды, запивая половиной стакана тёплой воды, 3 раза в день. Лактобактерин детям до 6 месяцев назначают по 1-2 дозы, от 6 до 12 месяцев по 2-3 дозы, от 1 года до 3 лет по 3-4 дозы, от 3 до 5 лет по 6 доз, более 5 лет по 6-10 доз в сутки. Препарат принимается за 30-40 минут до еды в течение 10-30 дней. Бификол назначается в тех же дозах, что и бифидумбактерин. Колибактерин используется реже, поскольку иногда отмечаются аллергические реакции; назначается детям старше 3 лет по 6-8 доз в сутки. Одновременно с биопрепаратами следует назначать витамины группы В.

Терапия биологически активными препаратами проводится также одновременно с восстановлением ферментного статуса. Благоприятное действие оказывает спленин в виде электрофореза или внутримышечных инъекций (от 0,5 до 2 мл). Курс лечения – 10-15 дней.

При лечении дисбактериоза кишечника предпочтение следует отдавать биологическим препаратам, в частности, фагам (колипротейному или стафилококковому). Жидкий колипротейный бактериофаг назначается в следующих возрастных дозировках: детям до 1 года – 10 мл перорально 2 раза в день, запивая щелочными растворами, 20 мл в клизме от 1 до 3 лет – 15 мл и 30 мл; старше 3 лет – 30 мл и 50 мл соответственно. Микроклизма делается 1 раз в сутки. Лечение проводится 2-3 курсами по 3-4 дня с интервалом между ними 3 дня. Стафилококковый бактериофаг назначается перорально по 5-10 мл 3 раза в сутки за 1,5 часа до еды детям до 3 лет; по 15-20 мл детям 3-7 лет и в микроклизме по 5 мл детям до 1 года, по 20 мл – от 1 до 3 лет, по 25-50 мл дошкольникам в течение 7-10 дней. Если дисбактериоз сопровождается клиническими симптомами подостро протекающего энтероколита, используют фитотерапию (настой зверобоя 10,0:200,0; по 1 чайной ложке детям до 3 лет, 1 столовой ложке детям 3-7 лет 3-4 раза в день, отвар кровохлебки 20,0:200 в тех же дозах, 4-6 раз в день) в течение 5 дней. Лечение фагами проводится на фоне применения ферментных препаратов.

Дискинезии ЖКТ выявляются почти у всех детей с АД. Для устранения дискинезии используются: церукал из расчета 1 мг/кг массы в сутки 3 раза в день, платифиллин с папаверином по 1/4-1 таблетке 3 раза в день до еды. Одновременно назначаются препараты, улучшающие сократительную способность желчного пузыря и кишечника: 10-20% раствор сорбита или ксилита по 1 чайной – 1 столовой ложке натощак, растительные масла (подсолнечное, кукурузное) по 1 чайной – 1 десертной ложке натощак.

Нормализация функции гепатоцитов на 1 этапе достигается диетотерапией, мероприятиями по дезинтоксикации и назначением препаратов, нормализующих обмен в печёночной клетке. Используются липоевая кислота: детям до 1 года – 5 мг, от 1 года до 3 лет – 10 мг, от 3 до 7 лет – 15мг, детям старшего возраста по 25 мг 2-3 раза в день после еды, 20-30 дней. Назначаются также истинные холесекретики: чаще фламин по 1/4 таблетки детям до 3 лет, по 1/2 таблетки от 3 до 7 лет, детям старшего возраста по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-4 недель, или холензим в вышеуказанных дозах. Хороший детоксикационный эффект, коррекцию метаболического ацидоза обеспечивает кислородная терапия: кислородные клизмы (100 мл кислорода на год жизни ребенка за одно введение, ежедневно или через день на курс 10—12 клизм), кислородные коктейли с жёлчегонными травами (бессмерт-ник, кукурузные рыльца, мята, валериана, календула) с использованием в качестве пенообразователя аминокровина.

Отмечающаяся у детей астенизация, сменяющаяся приступами возбуждения, нарушения сна, мучительный, приступообразный зуд и другие симптомы, свидетельствующие о нарушении функционального состояния центральной нервной системы, признаки вегетативной дистонии требуют терапевтической коррекции. Однако решать вопрос о характере астении должен психоневролог, так как шаблонное назначение седативных препаратов, снотворных, вызывая заторможенность, угнетение ребенка, не оказывает видимого эффекта на такой мучительный симптом как зуд. Вместе с тем необходимо отметить, что проводимые общие мероприятия: диета, дезинтоксикация, нормализация функции желудочно-кишечного тракта всегда сопровождаются ликвидацией или значительным уменьшением вышеназванных симптомов.

Как уже было подчеркнуто выше, у детей, больных АД, при наличии сопутствующей патологии органов пищеварения приоритет на стационарном этапе лечения должен быть отдан мероприятиям, нормализующим функциональное состояние органов пищеварения, а проводимая неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия должна строиться с учетом некоторых особенностей, свойственных этому контингенту детей.

Гормоны. Системное введение глюкокортикоидных гормонов в детской дерматологической практике применяется крайне ограничено (“терапия отчаяния”), в основном при распространённых процессах, нестерпимом, мучительном зуде, не купирующимся другими средствами. Предпочтителен метипред или триамцинолон из расчёта суточной дозы 1-5 мг/кг массы тела в течение 2-3 недель с постепенным ступенчатым снижением дозы вплоть до полной отмены.

Антибактериальная терапия. Системное назначение антибиотиков показано при осложнении АД вторичной инфекцией, её распространённости, явлениях интоксикации. Применяют антибиотики широкого спектра действия с учётом определения чувствительности и данных о их переносимости. Назначают макролиды: эритромицин по 0,1-0,5 г 4 раза в сутки в зависимости от возраста; рулид по 50 мг 1-2 раза в сутки в течение 7-10 дней, полусинтети-ческие пенициллины, гентамицин. В детском возрасте препараты тетрациклинового ряда назначают с 9 лет.

При явлениях интоксикации применяется интенсивная терапия с использованием инфузионных средств (гемодез, реополиглюкин, аминокапроновая кислота и др.).

Хорошо зарекомендовали себя методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез).

Иммуносупрессивная терапия. При тяжёлых упорных формах АД рекомендуют применение циклоспорина А (неорал, сандимун) из расчёта суточной дозы 2-5 мг/кг массы тела. Начальная доза препарата 5 мг/кг массы тела назначается в течение 8 недель или до клинического улучшения с последующим снижением до 2-3 мг/кг массы тела в течение 5-6 недель. Лечение проводят под мониторингом артериального давления, креатинина крови.

После выписки ребенка из стационара с целью закрепления эффекта от проведенной терапии назначается как II этап лечения длительное амбулаторное долечивание. Из питания должны быть исключены все выявленные пищевые аллергены, а кроме того острые блюда и пряности. Ограничиваются легко всасываемые сахара до половины возрастной нормы, а остальное их количество восполняется ксилитом, сорбитом. Из жиров разрешается сливочное и растительное масло, причем последнее должно составлять не менее 30-40% от общего количества жиров, необходимых ребенку по возрасту, исключаются крепкие бульоны. Рекомендуются овощные супы. Обработка продуктов проводится на пару. Пища принимается в 4-5 пpиёмoв. Длительность щадящей диеты не менее 6 месяцев.

Амбулаторно продолжается терапия, направленная на восстановление эубиоза в кишечнике.

При дефиците бифидофлоры назначают сухой бифидумбактерин в вышеуказанных дозах. Лактобактерин высоко эффективен по отношению к патогенной и условно-патогенной флоре.

В связи с развитием дискинезий в гепато-билиарной системе рекомендуется длительное проведение желчегонной терапии с подключением фитотерапии, курсами по 2 недели с двухнедельными перерывами, детям дошкольного возраста по 10 дней с перерывом в 14 дней. Назначается отвар из цветков бессмертника 6,0:180,0 по1-2 столовых ложки Зраза в день. Рекомендуется сбор, содержащий бессмертника 4 части, клевера красного 3 части, листьев мяты 2 части, плодов кориандра 1 часть. Берут 1 столовую ложку смеси, заливают стаканом кипятка, кипятят в течение 10 минут и принимают по 1/4-1/8 стакана 3 раза в день до еды.

При сочетании дискинезий желчевыводящих путей, холецистита с энтероколитами рекомендуется следующий сбор трав: листья мяты перечной, корень валерианы, трава тысячелистника, трава зверобоя, трава фиалки трёхцветной, плоды фенхеля по 20,0 – 1 столовая ложка смеси заливается 1 стаканом кипятка, настаивается 30 минут, по 1 десертной ложке дошкольникам, по 1 столовой ложке школьникам 2-3 раза в день до еды.

После санации очагов хронической инфекции назначаются биостимуляторы растительного происхождения, с целью повышения неспецифической сопротивляемости.

Экстракт элеутерококка жидкий назначается по 2 капли на год жизни, но не более 30 капель, за 30 минут до еды 3 раза в день. Курс лечения до 2 месяцев. Одновременно на ночь назначаются седативные средства. Детям вялым, апатичным назначается настой-ка лимонника китайского, которая применяется в разовой дозе 1 капля на год жизни, до еды 2-3 раза в день. Курс лечения 4-6 недель, а перед сном назначаются седативные средства. Лагохилус опьяня-ющий: детям до 2 лет назначают 5% настой (10,0:200,0) по 1 чайной ложке 3-5 раз в день, а детям старше 2 лет – 10% настой также по 1 чайной ложке 3-5 раз вдень. 10% спиртовая настойка назначается детям старше двух лет по 2 капли на год жизни ребенка, на прием 3-5 раз в день в 20-30 мл кипячёной воды. Курс лечения 60-70 дней.

В период амбулаторного лечения после санации очагов хронической инфекции рекомендуется гистаглобулин, который вводится в возрастной дозировке начиная с 0,1-0,2 мл, постепенно увеличивая дозу до 2 мл, 2 раза в неделю, на курс 6-8 инъекций. Вводится препарат подкожно в область плеча.

С целью дальнейшей нормализации обменных процессов широко используется витаминотерапия. Витамин B₅ назначается курсом на 3-4 недели; детям от 1 до 3 лет по 0,05-0,1 мг, от 3 до 14 лет по 0,1-0,2 мг 3 раза в день. Витамин В₆: разовая доза до 1 года 0,5 мг, от 1 до 1,5 лет – 0,9мг, от 3 до 4 лет – 1,5 мг. Витамин B₁₅ назначается курсом не более 2 недель по 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Фолиевая кислота: доза 60 мкг в сутки детям до 1 года; 100 мкг детям 1-7 лет в 2-3 приёма в течение 10-14 дней, она особенно показана при нарушениях в кишечнике, под её влиянием уменьшаются явления дисбактериоза.

Показана витаминизация путём назначения внутрь отвара рябины, шиповника по 30,0-50,0 мл 3 раза в день, желе с добавлением клюквенного, брусничного или черничного соков.

Следует отметить, что дети с АД требуют осторожного назначения препаратов, поэтому их выбор должен быть с учетом переносимости лекарственных средств.

С целью общего воздействия на организм и для восстановления координирующей функции центральной и вегетативной нервной систем применяют физические методы лечения.

Физиотерапию применяют с большой осторожностью во избежание раздражения кожи и нервного возбуждения.

В острый период рекомендуется интраназальный электрофорез с 0,5-1% раствором димедрола, 2% раствором магния сульфата, интала (20-40 мл на 3 мл дистиллированной воды вводится в виде смоченной турунды в носовой ход с анода, катод – на воротниковую зону). Сила тока 0,2 мА/см², от 10 до 20 минут, на курс – 10 сеансов.

Эффективным средством вне обострения является ультрафиолетовое облучение. Его назначают с 1/6-1/4 биодозы у детей до 3 месяцев жизни, у ослабленных и недоношенных – с 1/8 биодозы. Облучение проводят ежедневно или через день, всего 15-20 сеансов.

Вариантом светолечения является селективная фототерапия и фотохимиотерапия (ПУВА-терапия).

При нарушении сна и выраженном зуде назначают электросон по методике Ю.К.Скрипкина. Отрицательный электрод в виде очков помещают на область глазниц, положительный – на сосцевидный отросток. Продолжительность процедуры – от 30 минут до 2,5 часов, на курс – 10-15 сеансов.

Выраженное обезболивающее, противовоспалительное, антиспастическое действие оказывают тепловые процедуры. Тепло назначается местно в виде грелок, парафиновых или озокеритовых аппликаций на область живота с температурой 45-50°С, по 30-40 минут ежедневно или через день, всего 12-15 процедур.

Для более глубокого теплового воздействия, улучшения местного кровообращения применяют диатермию на область живота. Процедуры по 15-20 минут проводят через день, всего 10-15 процедур. Рекомендуется индуктотермия для детей старшего возраста  с  использованием  электрода-диска, а для детей младшего возраста – электрода для вихревых токов ЭВТ-1.

С целью рефлекторного воздействия на вегетативную нервную систему, а также стимуляции двигательной деятельности кишечника, назначают кальций-электрофорез на область живота, для устранения явлений дискинезии жёлчных путей в лечебный комплекс включа-ется магий – и на область печени, электрофорез 0,5% раствора папаверина, 0,2% раствора платифиллина, 1% раствора дибазола, ионофорез 1-3% раствора новокаина на солнечное сплетение, на курс 10-12 процедур.

При дискинезиях кишечника и хронических запорах эффективна лечебная физкультура и массаж. Показано проведение гимнастических упражнений на расслабление мышц туловища, в первую очередь брюшной стенки, конечностей. Необходимы постепенная тренировка диафрагмального дыхания и легкий массаж живота.

Наружное лечение АД проводится с учётом остроты процесса, распространённости поражения и морфологии сыпи.

В острой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяются примочки, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие средства (например, жидкость Бурова, бакплан, настой ромашки, шалфея, чая и др.).

При наличии островоспалительных поражений с отёком, гиперемией, корками, назначается на 1-2 дня дерматологический компресс (смена через 2-4 ч) с физиологическим раствором или раствором борной кислоты, риванола 1:1000, фурацилина 1:5000, отваром корня лопуха, аира, листьев подорожника.

Для дерматологического компресса на очаги на конечности используется 8-10 слоёв марли, смоченной одним из указанных растворов, сверху накладывается компрессная бумага, повязка плотно укрепляется сухим бинтом. На лицо аналогично накладывается маска с прорезями для глаз, носа и рта. Компресс должен быть снят ещё влажным, после чего кожа слегка смазывается пастой АСД (антисептик-стимулятор А.В.Дорогова), нафталановой или цинковым маслом; через 1 ч снова накладывается компресс. Такие процедуры проводятся в течение 1-3 дней. После удаления корок и уменьшения воспалительных явлений применяются мягкие пасты, содержащие третью фракцию АСД (2-5%), деготь (2-5%), нафталанскую нефть (2-33%).

В пасты, кремы и мази, содержащие эти вещества, можно добавлять для усиления противозудного действия настойки валерианы, календулы, отвар корня аира, корневища девясила, хлоралгидрат, а также атофан как антифлогистическое средство. Нередко у больных наблюдается непереносимость ланолина, поэтому в качестве мазевых основ целесообразно применение свиного сала, эмульсионного солидола, автола, вазелина, растительных масел, спермацета, стеарина, полимерола, парафина, рыбьего жира.

При импетигинизации очагов АД к этим пастам целесообразно добавить более сильные антибактериальные средства. Чаще всего применяется смесь 5% пасты АСД и 1% линкомициновой пасты с добавлением небольшого количества фукорцина (10-20 капель на 30 г основы). Поскольку у больных АД часто наблюдается сухость кожи, следует своевременно перейти к смягчающим средствам; сначала добавить больше жиров в пасты, а затем назначить мазевую терапию.

На очаги поражения с выраженной лихенификацией следует более длительно воздействовать рассасывающими средствами (жидкость Митрошина, 10% паста АСД, 33% нафталановая паста). При упорной лихенификации назначаются физические методы: тепловые процедуры (парафинотерапия, озокерит, припарки с льняным семенем), дарсонвализацию, фонофорез и др. При лихенификации на кистях делаются местные горячие ванночки (42°С).

Прописи для наружного применения

Rp.:        ASD фр. III 1,5-3,0                            Rp.:        Zinci oxydi 20,0

Sol. Retinoli acetatis                                          Talci 20,0

oleosae 3,44% – 5,0                                       Glycerini 10,0

Pastae Zinci                                                                        Aquae destill. ad 100,0

(seu Pastae Lassari) ad 30,0                            M.D.S. Индифферентная

1. f. pastae   водно-взбалтываемая

D.S. Наносить на поражён-                                            смесь

ную кожу 2 раза в день

Rp.:        T-rae Callendulae gt XX                   Rp.:        Ung. Naphthalani 10% 10,0

Olei Ricini 10,0                                                   T-rae Valerianae gt XX

Ung. Naphthalani 10% ad 30,0                      Pastae Zinci ad 30,0

1. f. ung. M. f. pastae

D.S. Смазывать очаги                                     D.S. Наносить на очаги

поражения 1-2 раза в день                поражения 2 раза в день

Rp.:        Sol. Eosini aq. 1% – 20,0                   Rp.:        Zinci oxydi 20,0

D.S. Тушировать гнойнички                         Olei Helianthi

3-4 раза в день                                           (seu Olei Percicori) ad 100,0

M.D.S. Цинковое масло

При пароксизмальных приступах зуда может принести облегчение горячий душ или общая ванна (37-38°С) с добавлением отвара шалфея, мяты, корня валерианы, корневища девясила. Ванны помогают также и больным с воспалительными высыпаниями. При этом в воду добавляют крахмал (1 кг на 10 л воды), пшеничные отруби, геркулес (500 г, зашитых в мешочке, кипятя в 1-2 л воды полчаса, отвар вливают в ванну), отвар корня лопуха или аира, травы тысячелистника, трехцветной фиалки. Сразу после ванны на воспалительные очаги наносится паста или крем, а на сухие участки – мазь или масло. При островоспалительных поражениях ванна принимается без мыла.

Если АД протекает с минимальной степенью активности и при обострениях появляются лишь локальные поражения с небольшим воспалением и умеренным зудом, можно назначать смазывания бефунгином или припудривание присыпками (ликоподий, кислая пудра с 20% борной и 1% салициловой кислотой).

Принципы наружного применения кортикостероидов у детей, страдающих АД. Кортикостероидные (КС) препараты являются мощным средством наружной терапии АД у детей в силу особенностей их патогенетического действия (противовоспалительного, противоотёчного, противозудного, вазоконстрикторного и др.).

В зависимости от местного противовоспалительного действия, его интенсивности, выделяют 4 поколения КС. К первому поколению относят гидрокортизона ацетат, обладающий наиболее нежным и мягким действием; ко второму – преднизолон, предникарб, оказывающие средний по степени выраженности эффект; к третьему поколению – многочисленные фторированные глюкокортикоиды (флуцинар, фторокорт), обладающие сильным местным действием и наибольшей вероятностью развития ряда осложнений (телеангиэктазии, атрофия кожи, пигментации, гирсутизм); мометазона фуроат (элоком), бетаметазоны (целестодерм), дексаметазон, триамцинолон и др.; к четвёртому поколению – очень сильные препараты клобетазона пропионат (дермовейт), хальцинонид, показанные преимущественно при красной дискоидной волчанке, лихеноидных дерматозах.

Особенности наружной КС-терапии у детей обусловлены своеобразием строения их кожи, высокой резорбтивной её способностью, большим, чем у взрослых, соотношением поверхности к массе тела. Доказано, что длительное применение КС-мазей у детей оказывает на кору надпочечников такое же влияние, как и парентеральное применение кортикостероидов.

Принципами наружной КС-терапии у детей являются:

• обоснованность её назначения;
• использование нефторированных КС-мазей (гидрокортизона ацетат или бутират, элоком, апулеин и др.);
• начинать лечение с препаратов низкой активности, при отсутствии эффекта в течение 7-10 дней переходить на более сильные;
• нанесение препарата на ограниченные участки кожи и, по возможности, короткими курсами;
• рациональный выбор формы применения КС (мазь, крем, гель, лосьон – в зависимости от морфологии и локализации сыпи);
• использовать комбинированные КС-препараты при осложнённых дерматозах: при сочетании с кандидозной инфекцией – пимафукорт, травокорт; при сочетании с кокковой – дипрогент, целестодерм V, оксикорт, сибикорт; при сочетании с кандидозной или микотической и кокковой инфекцией – тридерм; при необходимости достижения кератолитического эффекта – дипросалик, лоринден А;
• знать способы потенцирования лечебного действия наружных форм КС (окклюзионные повязки, под фонофорез и др.);
• знать осложнения и противопоказания к назначению наружных форм КС и предупреждать бесконтрольное их применение или самолечение.

Фитотерапия АД

Общая фитотерапия. Общее лечение травами назначается при АД в соответствии с клинической формой, фазой и степенью активности процесса, индивидуальными особенностями конституции больного, интеркуррентными заболеваниями.

В острую фазу рецидива назначаются противовоспалительные фитосредства, интенсивность и длительность применения которых зависят от степени активности и выраженности процесса, наличия аномалии конституции в виде экссудативного диатеза. При минимальной степени активности процесса, небольшой распространённости кожных поражений, начавшееся обострение может быть купировано только противовоспалительной фитотерапией.

А.Д.Турова (1974), К.Н.Суворова (1983) в группе лекарственных растений, включающих вещества с противовоспалительными свойствами, перечисляют череду, ромашку, календулу, тысячелистник, сосну, алоэ, алтей, девясил, шалфей, салеп (ятрышник), зверобой, кипрей, айву, виноград, смородину, клюкву, вишню, лимон, хурму, облепиху. Л.Д.Тищенко (1978) указывает на противовоспалительные свойства тысячелистника, тифоли, полыни горькой, подсолнечника, календулы, зверобоя продырявленного, мяты перечной, бузины черной, бессмертника песчаного, алоэ, алтея лекарственного. Л.С.Салямон (1961) среди антифлогистических средств упоминает также сердечные гликозиды из наперстянки и майского ландыша, цитостатические вещества колхицина, экстракт из коры и игл пихты, корень женьшеня, масло земляного ореха, лецитин соевых бобов, кислые напитки, содержащие лимонную, виннокаменную и другие кислоты.

Уменьшение воспалительных явлений при применении лекарственных растений обусловлено как местным, так и резорбтивным действием содержащихся в них веществ. Дубильные и обволакивающие вещества оказывают местное противовоспалительное действие на кожу и слизистые оболочки. Резорбтивным путем антифлогистическое влияние осуществляется салицилатами, бензоатами, органическими кислотами, сложными эфирами эфирных масел, витаминами С, Р, РР, фитостеринами. Салициловая и бензойная кислоты и их производные содержатся в целом ряде растений, произрастающих в нечерноземной зоне и на других территориях. Салициловая кислота обнаруживается в тысячелистнике, коре и соцветиях ивы (гликозид салицин), тополевых почках (гликозиды салицин и популин), ромашке, клевере, календуле, трехцветной фиалка, цимицифуге, малине, землянике и др. Считают, что салициловая кислота и её производные подавляют активность фибринолизина, гиалуронидазы и других ферментов, активируют гипофизарно-надпочечниковую систему. Антифлогистические свойства паслёна связаны с гликоалкалоидом солапином, соласонином, соламаргином, агликон которых близок по строению к части молекулы кортизона. Сходство с молекулой кортизона имеет также глицерризиновая кислота (тритерпеновый сапонин) солодки.

Выраженными противовоспалительными свойствами обладает азулен, проявляющий также антиаллергическое действие и эффект, подобный действию АКТГ. Вещества, являющиеся предшественниками азулена, содержатся в эфирных маслах травы тысячелистника, зверобоя, цветов ромашки, корней девясила. Азулен входит в эфирное масло цветов арники. Аглюкон горьких веществ полыни также является лактонным производным азулена (сесквитерпеновый лактон), из которого может быть получен хамазулен. Сесквитер-пенледон – производное азулена – содержится в эфирном масле листьев и цветов багульника. Корневище аира болотного богато эфирным маслом с большим количеством сесквитерпенов и наличием проазулена. Азулен действует благоприятно также на процессы регенерации, стимулирует фагоцитарные функции и ретикулоэндотелиальную систему, это действие отмечено у хамазулена полыни горькой (Ковалева Н.Г., 1971).

Некоторые из растений, содержащих вещества противовоспалительного действия, оказывают и мочегонный эффект, однако при выраженной отёчности в очагах поражения приходится дополнительно включать в сборы травы с более сильным диуретическим действием (полевой хвощ, почечный чай, толокнянка). Благоприятно сочетание противовоспалительного и диуретического действия листьев черной смородины, содержащих большое количество витамина С, эфирное масло, каротин, фитонциды. Они оказывают также эффект как средства, улучшающие обменные процессы, иммунитет, повышающие аппетит, их применяли при ревматизме, скрофулезе, “золотухе”, цистите, почечнокаменной болезни, подагре. Применение средств, усиливающих диурез, выводящих метаболиты, улучшающих обменные процессы, способствует дезинтоксикации, что важно при хронических распространенных поражениях у больных АД.

Уменьшение воспалительных явлений приводит также к облегчению зуда. Противозудные свойства при резорбтивном или местном действии отмечаются у тысячелистника, календулы, вероники, тополевых почек, корневищ девясила, травы полыни горькой, мяты, валерианы, а также ряда других трав с успокаивающим действием. Цитраль, добываемый из ряда растений, оказывает антигистаминный эффект.

После ликвидации выраженных воспалительных явлений в очагах поражения и снижения степени активности атопического процесса большое внимание уделяется средствам, воздействующим на обменные процессы, а при наличии интеркуррентных заболеваний, фокальной инфекции, нарушений желудочно-кишечного тракта, нервной системы применяются успокаивающие или тонизирующие средства, растения желчегонного и спазмолитического действия, повышающие аппетит и выделение пищеварительных соков, адаптогены, иммуностимуляторы.

Детям первого года жизни целесообразно давать укропную воду, обладающую жёлчегонным, ветрогонным, спазмолитическим, улучшающим аппетит и общую сопротивляемость организма, а также дезинфицирующим действием. Плоды укропа обладают и седативным действием (Ковалева Н.Г., 1971), усиливают диурез. Аналогичным действием обладают и плоды тмина. В аптеках имеются готовые упаковки плодов укропа, а также укропная вода (водный раствор фенхелевого масла 1:1000). Плоды укропа рекомендуется заваривать из расчета 1 ложка на стакан кипятка, принимать 3-5 раз по 1 столовой ложке. Укропную воду назначают по 1 чайной ложке 3-5 раз в день. Имеются также готовые сборы: плоды укропа, листья мяты перечной, корень валерианы 1:1:1 (ФУШ – “ветрогонный чай”) Из тминного масла готовится тминная вода. Действующими началами этих масел являются ароматические углеводороды (в укропном – анетол, фенхол, пивен, кафен и другие терпеноиды, в тминном – терпеновый катон карвон, лимонен, карвакрол и др.). Плоды тмина и укропа обладают также лактогонным действием, что следует иметь в виду кормящим матерям грудных детей с АД, так как искусственное вскармливание является одним из сильных факторов риска для манифестации АД у детей первых месяцев жизни. Для этой цели рекомендуют матерям употреблять тмин как пищевую приправу или варить в сметане (Носаль М.А., Носаль И.М., 1958), можно жевать по 1/2 чайной ложки, запивая водой.

Трава укропа и тмина содержит флавоноиды (кверцитин, феникулярин в укропе, кемпферол в тмине), обладающие спазмолитическим и противовоспалительным действием.

Фенхель вместе с пыреем и алтеем входит в состав детского успокоительного чая. Корневища пырея, содержащие сапонины, гликозиды, слизь, аскорбиновую и другие кислоты, благоприятно действуют на обмен веществ, уменьшают воспалительные процессы, усиливают диурез. Действие слизи корня алтея противовоспалительное и отхаркивающее.

У многих детей, страдающих АД и кишечной аллергией, имеется ферментная недостаточность желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз, заболевания жёлчного пузыря, дискинезии. Поэтому не только в старшем, но и в среднем и младшем детском возрасте для повышения ферментной активности, жёлчеобразования и жёлчевыделения, устранения дискинезии приходится применять специальные сборы трав, особенно содержащих флавоны. Флавоны (жёлтого цвета гетерециклические соединения с ядром 2-фенил-бензо-гамма-пирона) часто встречаются в растениях в соединениях с кислотами и гликозидами. Кроме спазмолитического и жёлчегонного действия, многие из них оказывают капилляроукрепляющий и противовоспалительный эффект, снижая активность гиалуронидазы, холинацетилазы, гистидин-декарбоксилазы и других ферментов. Некоторые флавоны обнаруживают антибактериальное и противовирусное действие. Большое количество флавоноидов содержат цветы тмина (кемпферол, апигенин и др.), трава и корень солодки (ликвиритин, кверцетин, кемпферол, фолерогенин и др.). Они имеются такие в почках и листах берёзы, корнях конского щавеля, травы спорыша (горец птичий), цветах лугового клевера, траве трехцветной фиалки (рутин, виолакверцетин), соцветиях календулы, траве тимьяна обыкновенного, листьях вахты трехлистной (гиперозид, рутин), траве горца почечуйного (гиперозид, кверцетин, авикулярин), семенах растопши пятнистой, семенах кукурузы и др.

Гнилостные бактерии способствуют образований гистамина из аминокислоты гистидина, образующиеся при гниении амины способствуют переходу связанного гистамина в свободный. При этом у больных АД усиливается зуд. Поэтому при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта с усилением гниения в кишечнике необходимо на определённое время назначить средства противогнилистного, антибактериального действия. К сбору трав, содержащих флавоны, можно добавить корень бадана (содержащий полифенолы, гликозид бергенин), зверобой (смолистые вещества, гликозид гиперин, аскорбиновая, никотиновая кислоты), подорожник (смолы, энзимы, кислоты, горькие вещества).

Однако не следует включать большое количество трав с раздражающими горькими веществами и эфирными маслами. Большой осторожности требует назначение фитотерапии больным, у которых можно подозревать поллиноз, особенно опасно применение полыни. Учитывая возможность непереносимости, применение лекарственных растений, включенных в сбор, начинают с назначения одной травы, затем последовательно включаются и другие. Сборы составляются не более, чем из 3-4 трав на 1-2 месяца. Не следует длительно назначать травы с мочегонным действием, чтобы избежать излишнего выведения калия и раздражения почек.

Больные АД часто плохо переносят ромашку как при внутреннем, так и при наружном назначении, хотя она и содержит хамазулен с противовоспалительным действием и вещества, усиливающие жёлчеотделение. Возможно, это связано с возбуждением центральной нервной системы и продолговатого мозга эфирными маслами цветов ромашки. В ряде случаев возбуждение вызывает приём валерианы. Детям не желательно назначать средства, содержащие вещества наркотического действия, такие как багульник, чистотел, хмель, мак.

В сборы трав о разносторонним действием для долечивания или противорецидивного лечения АД можно включать следующие растения: пустырник, тысячелистник, мать-и-мачеху, подорожник, кукурузные рыльца. Ингредиенты смешиваются поровну, настои завариваются из расчёта 1 столовая ложка на 1 стакан кипятка, в течение суток принимается до 1/2-1 стакана настоя, В настои и отвары трав можно добавлять также медикаменты при приготовлении состава в аптеке, как например, в настой – 1% раствор цитраля, сернокислую магнезию, бром или мединал.

Наружная фитотерапия. В островоспалительную фазу при наличии мокнущих высыпаний применяются средства с подсушивающим и обволакивающим действием. В практике часто используют череду, однако её следует применять в виде ванны или аппликации всего несколько дней, так как при длительном использовании отмечается пересушивание кожи, стягивание, образование трещин, что усиливает зуд. Более благоприятно действуют ванны с отваром корня лопуха (слизь, дубильные вещества, инсулин, стерины), травы тысячелистника, мать-и-мачехи, фиалки трехцветной. Для приготовления отвара используется на ванну 100-200 грамм сухого растения. При осложнении импетигинизацией, эритематосквамозной стрептодермией можно применять отвар чабреца, хвойных игл, берёзовых почек и листьев, шалфея.

Из готовых средств используется жидкость Митрошина, бефунгин, дёгти. Эти средства употребляются при уменьшении островоспалительных явлений. В качестве противозудного препарата можно добавить в наружные формы настойку валерианы или календулы. Указанные средства добавляются в жидкие пасты, включающие касторовые или другие растительные масла. Через 1-2 недели необходимо перейти на применение мазей, так как кожа становится сухой. После ванны с отваром трав кожа смазывается мазью Рыбакова, автоловой мазью, линином, карофиленовой мазью. В народной медицине применялись мази, приготовленные из крепких отваров корней лопуха, травы кипрея, цветков календулы, бессмертника в смеси с растительным маслом, глицерином, ланолином, свиным салом или готовились масляные извлечения из этих растений.

При наличии у больных небольших локальных поражений в складках без выраженной лихенификации и инфильтрации можно применить присыпку из ликоподия, обладающую обволакивающим действием. К присыпке из ликоподия можно добавить сильно измельчённые сухие листья подорожника, цветы тысячелистника или порошок корня аира.

У детей с АД очень часто бывают заеды и воспалительные поражения кожи век с образованием глубоких, морщинок. Эти поражения протирают отваром подорожника, шалфея, календулы, на веки можно положить примочку с отваром подорожника, после этого накладывается мазь (стрептоцидовая, риваноловая) или линимент алоэ.

При сопутствующем периоральном дерматите несколько раз в день делаются протирания отваром подорожника или мать-и-мачехи с последующим присыпанием ликоподием. При шелушении кожи волосистой части головы втирают отвар корня лопуха, полевого хвоща, мать-и-мачехи, календулы, почек и листьев берёзы, почек и хвои сосны.

Профилактика атопического дерматита

Первичная профилактика. Мероприятия по профилактике АД необходимо проводить ещё до рождения ребенка – в антенатальном периоде (антенатальная профилактика) и продолжать после рождения ребенка на первом году жизни (постнаталььая профилактика).

Антенатальная профилактика должна осуществляться совместно с аллергологом, врачами гинекологического отделения и детской поликлиники. Существенно увеличивают риск формирования аллергического заболевания высокие антигенные нагрузки (токсикозы беременных, массивная медикаментозная терапия беременной, воздействие на неё профессиональных аллергенов, одностороннее углеводистое питание, злоупотребление облигатными пищевыми аллергенами и др.). Исключение этих моментов является важным фактором профилактики АД. Ещё внутриутробно ребёнок приобретает повышенную чувствительность к антигенам, циркулирующим в крови матери и проходящим через плаценту. Поэтому беременные с отягощённой наследственностью по пищевой аллергии должны исключить из пищевого рациона продукты, обладающие антигенными свойствами (яйца, молоко и т.д.).

В раннем постнатальном периоде необходимо ограничить новорождённых от излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза Ig Е. Следует помнить, что грудное вскармливание и отсроченное введение пищевых продуктов может снизить частоту аллергического заболевания, равно как и позднее введение твёрдых продуктов. Строгая диета касается не только ребенка, но и кормящей грудью матери. У новорождённого с факторами риска по АД необходим правильный уход за кожей, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта.

Первичная профилактика АД обуславливает преемственность в работе аллерголога, дерматолога, гинеколога и педиатра.

Вторичная профилактика. Во всех случаях противорецидивная программа для АД должна быть построена с учетом мероприятий, направленных на практическое осуществление всех аспектов, аналогичных таковым при реабилитации: медикаментозного, физического, психического, профессионального и социального. Доля каждого аспекта вторичной профилактики неодинакова на разных фазах заболевания. Программа профилактики должна быть составлена с учётом комплексной оценки состояния больного и преемственности с предшествующим лечением.

Коррекция выявленных сопутствующих заболеваний, а также ведущих патогенетических механизмов является одним из важных моментов в противорецидивном лечении.

Больных следует предупредить о необходимости соблюдения профилактических мер, исключающих воздействие факторов риска (биологических, физических, химических), психические стрессы, и о соблюдении профилактической элиминационно-гипоаллергенной диеты и т.д. В ряде случаев назначается биохимическая медикаментозная профилактика инталом или задитеном. Показано назначение антигистаминных препаратов, а также транквилизаторов.

Учитывая, что сухость кожи (ксеродермия) встречается у 1/3 больных, важным фактором в комплексной профилактическом лечении является уход за кожей. Рекомендуется избегать частого мытья, в домашних условиях можно рекомендовать солевые ванны, а также “ванны Клеопатры” (1 стакан молока эмульгируют, например миксером, с 1 столовой ложкой оливкового масла и вливают в ванну). В качестве смягчающих средств можно рекомендовать кремы с добавлением 10% мочевины или хлористого натрия. При незначительных явлениях воспаления в эти кремы целесообразно добавление слабых кортикостероидных мазей в больших разведениях. Например:

Rр.:     Ung. Hydrocortisoni 2,5% – 10,0

Urae purae 10,0

Cold cream 100,0

M.D.S.: Наружное

Кроме того, можно рекомендовать в домашних условиях использование УФО с помощью аппаратов для искусственного загара.

Социально-бытовая адаптация и профессиональные аспекты играют большое значение. В необходимых случаях следует проводить трудоустройство больных, освобождать от работ, связанных с необходимостью контактирования с водой и прочими раздражающими кожу веществами. В рекомендациях по трудоустройству больных АД необходимо предусмотреть работу в односменном постоянном режиме. В период обострения заболевания показано освобождение школьников от экзаменов. Профессиональная ориентация проводится с 7-8 класса.

Больные АД нуждаются в психологической коррекции. Невротические изменения наблюдаются практически у всех больных, что обуславливает необходимость постоянной психотерапии.

При этапной противорецидивной терапии АД рекомендуется санаторно-курортное лечение для закрепления полученных результатов. Мощное оздоровительное действие при АД оказывает перемена климата на более тёплый, а также морской и высокогорный. В этих случаях особенно показано длительное пребывание в Крыму, на черноморском побережье Кавказа.

Уход за кожей детей, больных АД, и основные

правила проведения наружной терапии.

Купать ребёнка лучше в кипяченой воде, не добавляя отвары трав, как это нередко делают родители (отвар череды, листа смородины и т. д.), так как это пересушивает её, иногда вызывает аллергическую реакцию.

На очаги поражения кожи можно применить цинковую пасту, разведенную пополам с прокипяченным растительный маслом (кроме волосистой части головы). При сильном покраснении нужно сделать примочку из отвара чая, охлаждённого до 10-12^оС градусов по следующей методике: широкий бинт сложить в 10 раз, смочить холодным отваром чая, покрыть им пораженные участки кожи, укрепить бинтом (для лица можно сделать маску из марли) и не снимая повязку 2,5-3 часа, каждые 20-30 минут (по мере подсыхания) увлажнять её. После удаления повязки нанести на кожу цинковую пасту с маслом. На корочки волосистой части головы можно применить линимент стрептоцида 5%, нанеся его на бинт или простиранную и проглаженную льняную ткань, укрепить бинтом на поражённой коже.

При подсыхании кожи лица, голеней можно использовать свечи с папаверином, смазывая ими очаги поражения.

В случае появления гнойных элементов необходимо туширование краской Кастелани или 2%-ным водным эозином, метиленовым синим или бриллиантовой зеленью.

Родители должны знать, что использование гормональных мазей недопустимо даже в небольших количествах – они быстро снимают воспаление и зуд и тем самым создают эффект видимого благополучия, отвлекая родителей и врача от необходимого обследования и своевременного лечения. После отмены этих мазей, как правило, поражение кожи возникает вновь и становится более выраженным.

Поражение кожи в этих случаях может иметь несколько разновидностей, в связи с чем и наружное лечение их имеет свои особенности:

1. АД в стадии экземы (мокнущей) с поражением только кожи щек, лба, подбородка (краснота, мокнутие, корочки) и с высыпаниями на руках, ногах, туловище (ярко-красные, отечные или мокнущие очаги с корками, расчёсами). Видимо здоровая кожа у этих детей чаще нежная, влажная, бело-розового цвета.

Очень часто у таких детей присоединяется гнойничковая инфекция в очагах поражения – гнойные корки, отдельные гнойнички вокруг очагов.

Купание ребенка запрещается только на период гнойничковых высыпаний, но кожу вокруг них необходимо протирать 2-3 раза в день 40° спиртом (водкой) с обязательной сменой белья после этой процедуры (одеть простиранное, проглаженное).

При отсутствии вторичной инфекции – ванна ежедневно (мыло применять раз в 7-10 дней). Ванна оказывает лечебный эффект – удаляются корочки, чешуйки с очагов поражения, которые уже являются “чужеродными” для ребенка и оказывают дополнительное аллергизирующее действие. В ванну можно добавлять крахмал (предварительно развести 3-4 ст. ложки в холодной кипяченой воде, влить в ванночку), отвар отрубей, отвар череды, дубовой коры (если нет общей сухости кожи). Температура воды – 37,5^оС, продолжительность процедуры 10 минут. Не ополаскивая кожу, промокнуть её проглаженной простынкой и сразу обработать кожу.

На очаг поражения – пасты, мази по рекомендации лечащего врача (паста с жидкостью АСД 3 фр., с ихтиолом, паста пополам с линиментом стрептоцида 5% и др.).

Кожу вокруг очагов смазать тонким слоем крема, содержащего витамины (полиненасыщенные жирные кислоты) и противобактериальные средства. Подобную обработку кожи проводить 2 раза в день (второй – без предварительной ванны). Каждый раз необходимо менять бельё и наволочку.

2. АД в стадии экземы (сухой) с поражением волосистой части головы, лба, околоушных областей, щек, подбородка, шеи, подмышечных, паховых складок, ягодиц чаще сочетается с общей сухостью видимо неизменённой кожи ребёнка. Кожа ладоней и подошв нередко сухая с многочисленными складками (“сморщенная”, “старческая” ладошка).

Ванны таким детям также нужны ежедневно, но со смягчающими и “ожиривающими” добавками – отвар семени льна, отвар отрубей, эмульсированное растительное масло. Температура воды 37,5-38^оС градусов, продолжительность процедуры 10 минут.

Кожу после ванны необходимо осторожно промокнуть простынкой, очаги поражения обработать мазью или кремом по назначению врача (с добавкой 2% серы, линимента стрептоцида, солидовой мази и др.), а кожу вне очагов поражения смазать кремом или вытопленным внутренним свиным салом.

Очаги поражения обрабатывать 2 раза в день.

3. АД в стадии нейродермита – поражение кожи в области локтевых и подколенных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, тыла кистей, шеи, верхней трети груди, вокруг рта и глаз, в ягодичных складках. Необходимо подчеркнуть, что у одних детей поражена кожа во всех перечисленных участках, а других – только в двух-трёх. Кроме того, у детей первого года жизни и раннего возраста в указанных местах кожа более ярко-розовая, отёчная, может мокнуть, у более старших детей – кожа утолщена (иногда значительно), выражен кожный рисунок, имеет следы расчёсов (кровянистые корки).

Кожа вне очагов поражения у детей, больных нейродермитом, бывает различной. Родители и врач должны обязательно дать оценку видимо здоровой коже, так как это определяет и способы ухода за ней.

У части детей видимо здоровая кожа эластична, бело-розового цвета, без шелушения, кожа ладоней и подошв нежно-розовой окраски, умеренно влажная. Как правило, у таких детей и высыпания имеются на небольших участках локтевых, подколенных сгибов, реже – шее, тыла кисти (чаще правой).

Необходимости в ежедневных ваннах для таких детей нет, достаточно один-два раза в неделю. Очаги нейродермита обрабатываются 2 раза в день по назначению врача (кремом, желе, эмульсией с добавлением АСД 3 фр., ихтиола, нафталана и др.). Кожа вокруг очагов обрабатывается кремом с витаминами и средствами, улучшающими кровообращение (гепароид, гепариновая мазь).

В домашних условиях можно провести лечение припарками с целью улучшения кровообращения в очаге поражения и его скорейшего исчезновения. Припарки противопоказаны только в период осложнения заболевания гнойной инфекцией. Процедуру желательно проводить ежедневно в вечернее время за 30-40 минут до сна (это будет снимать или уменьшать приступы ночного зуда). Для припарки можно использовать семя льна (1:30). Через 10-15 минут, подогрев на водяной бане, семя льна переложить в чистую льняную ткань (слизь использовать для ванн, добавок в крем), на очаги поражения, сверху вощаную бумагу и утеплить. Оставить на 20-25 минут. После припарки – тонким слоем нанести рекомендованный лечебный крем или мазь (можно 5%-ную линетоловую мазь).

Можно использовать сухие нагретые семена льна в льняной ткани для прогрева очагов нейродермита. Можно делать припарку, используя прокипячённые (2-3 мин) листы капусты, подорожника большого (несколько слоёв), в дальнейшем – по вышеуказанной технологии.

Наиболее распространенный вариант – сочетание нейродермита с поражением кожи во всех указанных местах с выраженной сухостью кожи, видимо неизмененной. Причем родителям с помощью врача необходимо определить, какой тип сухости кожи имеется у ребенка. Один тип – кожа туловища, рук, ног (за исключением ладоней и подошв) суха, несколько шероховата на ощупь за счет мельчайших роговых пробочек сальных и потовых желез (“куриная”, “гусиная” кожа). Цвет – серовато-бурый, иногда имеется различная окраска кожи в разных участках: шея, кожа живота более темные. При данном типе можно предполагать у ребенка состояние интоксикации за счет очагов бактериальной или паразитарной (лямблии, описторхии, острицы и др.) инфекции. Другой тип – выраженная сухость всей кожи, в том числе и ладоней, подошв, волосистой части головы с мелкопластинчатым и чешуйчатым шелушением (“рыбья чешуя”), более выраженным в области груди, живота, нижних конечностей. Ладони и подошвы с повышенной исчерченностью бороздками. В этом случае нейродер-мит у ребенка сочетается с другим, наследственно обусловленным дерматозом – вульгарным ихтиозом. Кожа детей при таком сочетании двух дерматозов требует особого ухода.

При первом типе сухости кожи (интоксикационный ксероз) и распространенном нейродермите показано использование бани с влажным паром или сауны один раз в неделю с последующим смазыванием очагов поражения кремом, мазью, рекомендованными врачом (с добавкой ихтиола, нафталана, жидкости АСД 3 фр., а также готовыми мазями – гепариод, гепариновая мазь, мазь ацимина, линимент алоэ и др.), а видимо неизмененной кожи – кремом с добавкой 10% мочевины, поваренной соли или 2% серы. В дни между посещением бани на очаги поражения в вечернее время рекомендуются припарки семени льна и др., как описано выше, с последующим нанесением мази, на непораженную кожу крем с 2% серы через день.

На очаги без признаков воспаления и вторичной инфекции (особенно в области тыла кистей, лучезапястных, голеностопных суставов) можно провести курс парафино- или озокеритотерапии. Парафин расплавляется на водяной бане, переливается в подготовленные формы по размеру очагов (толщина 2-3 см), при 40-50^оС накладывается на очаг по типу компресса на 20-25 минут. Подобная процедура способствует улучшению кровообращения, активному поступлению питательных веществ в очаг, более быстрому исчезновению высыпаний.

После парафина на кожу наносится лечебная мазь или крем (рекомендуются врачом).

При сочетании нейродермита с ихтиозом (второй тип сухости кожи) рекомендуется проведение солевых ванн (12-15 на один курс), четыре-пять курсов в год. Поваренная соль растворяется в кипятке, раствор добавляется в ванну (1-1,5%), температура воды 37,5-38^оС, продолжительность процедуры 10 минут. Ребенок не должен играть, читать, находясь в ванне, необходимо обучить его приемам аутотренинга – “после ванны кожа будет мягкой, не будет зуда, наступит крепкий сон с приятными сновидениями”.

Пресной водой не ополаскивать, промокнуть кожу простынкой и сразу же на умеренно влажную кожу нанести крем с поваренной солью или свиное внутреннее сало, свежий маргарин, добавив в них 10% поваренной соли).

Следует подчеркнуть, что кожа детей, болеющих АД, даже вне очагов поражения функционально неполноценна:

• снижены её защитные свойства по отношению к стафилококку и другим микроорганизмам;
• снижено выделение кожного сала, защищающего кожу от пересушивания;
• нарушено “питание” кожи за счет сужения сосудов, нарушения кровообращения в коже и др.

Все это диктует необходимость постоянного ухода за кожей ребенка с целью восстановления ее функций.

Памятка родителям

• не использовать гормональные мази для лечения, так как их временное положительное действие меньше, чем отрицательные влияния, которые иногда бывает трудно исправить (особенно при их длительном использовании);
• ежедневно отводить время для ухода за кожей ребёнка и обработки очагов поражения (лучше за 30-40 минут до сна);
• прекращать все водные процедуры на период осложнения аллергодерматоза гнойной инфекцией, чтобы не допустить её распространения;
• ежедневно менять нательное и постельное белье, особенно при распространенном кожном процессе. Белье должно быть из хлопчатобумажных, неокрашенных тканей;
• стирать белье детей только мылом, многократно прополаскивая его, гладить горячим утюгом с обеих сторон;
• использовать для маленьких детей подкладную медицинскую клеенку, а не различные плёнки, по возможности избегать их, особенно если у ребенка поражена кожа ягодиц, бедер;
• не использовать горшки из полимерных материалов, а только эмалированные, обрабатывая их горячей водой с мылом.

Постоянное, терпеливое выполнение всех указанных рекомендаций родителями под наблюдением одного врача-педиатра, назначающего общее лечение, при консультации дерматолога по наружной терапии будет способствовать выздоровлению ребенка. Чем раньше начато такое комплексное лечение, тем более быстро наступает, долго сохраняется положительный эффект.

Тестовый контроль

1. Первые проявления АД чаще возникают:

а) с рождения                           б) в 2-3-месячном возрасте

в) после 1 года

г) в любом возрасте одинаково часто

д) в дошкольном возрасте

2. Ребёнку с АД необходимо провести исследование кроме:

а) анализ крови развёрнутый

б) анализ кала на гельминты, лямблии

в) посев кала на дисбактериоз

г) исследование крови на ревмопробы

д) биохимические исследования печени, поджелудочной железы

3. Источником эндогенной интоксикации у детей с АД может быть аутофлора:

а) кожи                                      б) органов дыхания

в) кишечника                            г) половых органов

д) всё вышеперечисленное

4. Ребёнку 3 месяцев с АД, находящемуся на естественном вскармливании и страдающему дисбактериозом не следует назначать:

а) бифидумбактерин                б) лактобактерин

в) колибактерин                       г) хилак                                  д) ацилак

5. Ребёнку с АД атопической бронхиальной астмой целесооб-разно назначить антигистаминный препарат:

а) димедрол                             б) тавегил

в) супрастин                             г) кларитин

6. Наиболее частой причиной, способствующей хроническому течению и обострениям АД, развитию сенсибилизации кожи является:

а) трофоаллергены                  б) наследственный фактор

в) нарушение микробиоценоза кожи в сторону увеличения условно патогенных микроорганизмов

г) ксероз кожи

7. Диагноз АД необходимо подтверждать:

а) биопсией

б) иммуноаллергологическими исследованиями

в) определением уровня Ig Е

г) верификация диагноза лабораторными методами не обязательна

8. Ребёнку 14 лет с АД, осложнённым вторичной инфекцией и сильным зудом, можно использовать кортикостероидные мази:

а) тридерм                                           б) дермовейт

в) целестодерм                        г) гидрокортизоновая

9. Признаки “атопического” лица включают всё перечислен-ное, кроме:

а) ангулярного хейлита           б) псевдо-Хертоге-симптома

в) периорбитальной и периоральной гиперпигментации

г) хлоазм

10. Герпетиформная экзема Капоши связана с:

а) вирусом герпеса I типа       б) стрептококком

в) стафилококком                    г) вирусом гепатита А

11. Предрасполагающими факторами к вторичному инфициро-ванию при АД является всё перечисленное, кроме:

а) применение гормональных мазей

б) снижение иммунитета         в) частое купание

г) длительное применение Н₁-гистаминовых блокаторов

12. Обследование детей с АД имеет целью выяснить всё перечисленное, кроме:

а) выявления эндогенной интоксикации

б) выявления трофоаллергенов и др. аллергенов

в) определения источника микробной сенсибилизации

г) всё перечисленное верно

13. Антигенное раздражение может быть связано со всем перечисленным, кроме:

а) пищевых аллергенов           б) бытовых аллергенов

в) вакцинации                           г) фокальной инфекции

д) приёма антибиотиков          е) приёма бифидумбактерина

14. На мокнущие участки ребёнку с АД целесообразно назначить:

а) спиртовые растворы анилиновых красителей

б) водные растворы анилиновых красителей

в) дерматологический компресс

г) целестодерм                         д) эмульсию стрептоцида

15. Для снижения гиперчувствительности ребёнку с АД не следует назначать:

а) преднизолон                        б) кларитин

в) кетотифен                            г) интал                                  д) задитен

Эталоны ответов

1. – б) 4.  – в)                        7.  – г)
2. – г) 5.  – г)                         8.  – а)
3. – д) 6.  – г)                         9.  – г)
4. – а) 12. – г) 14. – б), в)
5. – в) 13. – е) 15. – а)

Основная использованная литература

1. Балаболкин И.М. Проблема аллергии в педиатрии // Рос. пед. журн. – 1998. – №2. – С. 49-52.
2. Диагностика, лечение и профилактика экземы и нейродермита у детей / Под ред. проф. И.В.Щуцкого. – Киев, 1981. – 31 с.
3. Калюжная Л.Д. Чудо-крем против атопического дерматита // Медицина для всех. – 1997. – №5(6). – С. 28-30.
4. Кочергин Н.Г. Опыт применения неорала при атопическом дерматите у детей // Рос. журн. кожн. венер. болезней. – 1998. – №2. – С. 35-37.
5. Методические рекомендации по комплексному обследованию и лечению больных атопическим дерматитом / Под ред. проф. Б.Т.Глухенького, проф. Л.Д.Калюжной и др. – Киев, 1982. – 8 с.
6. Михеева Г.Н., Хаитов Р.М. Современные аспекты диагностики и лечения атопических заболеваний, осложнённых вторичной иммунной недостаточностью // Тер. архив. – 1998. – №4. – С. 54-60.
7. Организация комплексного лечения экземы и нейродермита у детей при заболеваниях органов пищеварения / Под ред. Н.П.Тороповой . – Свердловск, 1983. – 24 с.
8. Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В. Атопический дерматит. – Москва, 1986. – 32 с.
9. Скрипкин Ю.К., Гребенюк В.Н., Торопова Н.П., Аковбян В.А. Современные проблемы детской и подростковой дерматовенерологии // Рос. вестн. перинатал. педиатр. – 1998. – №2. – С. 7-11.
10. Суворова К.Н. Лечение атопического дерматита. – Москва, 1983. – 16 с.
11. Суворова К.Н. Фитотерапия некоторых наследственных дерматозов. – Москва, 1983. – 30 с.
12. Торопова Н.П., Сафронова Н.А., Гордеева Л.М. Паразитарная фауна кишечника у детей, страдающих атопическим дерматитом. Аспекты диагностики и патогенеза // Рос. журн. кожн. венер. болезней. – 1998. – №2. – С. 27-32.
13. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. – Екатеринбург, 1993. – 448 с.
14. Торопова Н.П., Синявская О.А., Градинаров А.М. Тяжёлые инвалидизирующие формы атопического дерматита у детей. Методы медико-социальной реабилитации // Русс. мед. журн. – 1997. – Том 5, №11. – С. 713-720.
15. Шахтмейстер И.Я., Шимановский Н.А. Проблемы совершенствования фармакотерапии воспалительных и аллергических дерматозов с помощью наружных средств глюкокортикоидной природы // Вестн. дерматол. – 1998. – №2. – С. 27-30.
16. Bos J.D., Smith S.J. Atopic dermatitis // J. European Acad. Dermatol. Venereol. – 1997. – Vol. 7. – P. 101-114.
17. Fitzpatrick T.B., Johnson R.A., Wollf K. et al. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. – New York – Toronto, 1997. – 1027 p.
18. Habif T.P. Clinical Dermatology. – St. Louis – Toronto – Princeton, 1985. – 586 p/
19. Munro C.S., Levell N.J., Shuster S., Friedmann P.S. Maintenace treatment with cyclosporin in atopic eczema // Br. J. Dermatol. – 1994. – Vol. 1130. – P. 376-380.
20. Salek M.S., Finlay A.Y., Luscombe D.K. et al. Cyclosporin greatly improves the quality of life of adults with severe atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. – 1983. – Vol. 129. – P. 422-430.